Gegenwärtig befindet sich das Gesundheitswesen in seinem stärksten Strukturwandel. In der ursprünglichen Diskussion um Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie ging es dabei im Wesentlichen um eine Reform der Einnahmeseite. Die aus einer Notsituation nach der letzten Wahl geborene große Koalition machte jedoch einen politischen Kompromiss notwendig, der für die Neuregelung der Beitragseinnahmen und Beitragsverteilung unter dem Begriff des Gesundheitsfonds diskutiert wird und selbst innerhalb der Regierung höchst umstritten bleibt.

Wie lässt sich dieser Gesundheitsfonds in die Reformalternativen einordnen? Die Bürgerversicherung sieht verkürzt gesagt eine Einbeziehung aller Einkommen in die gesetzliche Krankenversicherung vor. Das Ziel ist es, so die Finanzierungsbasis zu erweitern und die Einnahmen zu steigern. Die Gesundheitsprämie dagegen soll die Beiträge vom Einkommen lösen. Jeder Versicherte zahlt in absoluten Zahlen unabhängig von seiner Einkommenssituation den gleichen Beitrag.

Lediglich Geringverdiener müssen weniger zahlen oder bekommen einen Zuschuss aus dem Steuertopf. Das Kompromissmodell „Gesundheitsfonds“, welches nach heutigem Stand bis zum Jahr 2009 eingeführt sein soll, sieht Folgendes vor: die  Beitragsgelder der Versicherten werden zentral eingenommen und an die gesetzlichen Versicherungen weitergeleitet. Die Krankenkassen ziehen dabei die Krankenversicherungsbeiträge zunächst selbst ein und übertragen sie anschließen an die neue Zentralbehörde. Es gibt in diesem Modell keine unterschiedlichen Beitragssätze mehr, sondern nur einen Einheitssatz, den jeder unabhängig von seiner Versicherungszugehörigkeit zu zahlen hat und der durch das Bundesgesundheitsministerium festgelegt wird. Gesetzliche Krankenversicherungen, die mit den ihnen aus dem zentralen Gesundheitsfonds zugeteilten Mitteln nicht auskommen, können in diesem Fall Zuschläge zu den Beiträgen (bis 8 € pro Monat ohne Einkommensprüfung, bei höheren Pauschalsätzen beschränkt auf 1% des Einkommens;

Stand Ende 2006) von ihren Mitgliedern erheben. Sowohl Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie als auch der Gesundheitsfonds behandeln jedoch lediglich die Symptome der Krankheit, an welcher unser Gesundheitssystem leidet, nämlich die Folgen einer inzwischen chronischen Finanzierungsnot. Was sind aber die Ursachen dieser Krise? Sie sind im Wesentlichen in zwei grundsätzlichen Fehlern der institutionellen Ausgestaltung zu finden. Dies ist zum einen die im Versicherungssystem implementierte Umverteilung. Die gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Herausforderungen, die der demografische Wandel, die strukturelle Arbeitslosigkeit und die Kosteneffekte des medizinischtechnischen Fortschritts nach sich ziehen,führen zu steigenden Ausgaben bei gleichzeitig sinkenden Einnahmen. Zum anderen lassen sich systemimmanente Fehlanreize für die Beteiligten identifizieren, die eine Mentalität des „Sich-aus-der-Solidarkasse-Bedienens“ fördern. Der demografische Wandel wird alle Umverteilungssysteme nach und nach einem Kollaps zuführen, da sie darauf aufbauen, dass die Einkommensbezieher diejenigen finanzieren, die kein eigenes Einkommen erzielen. Drei Merkmale des gegenwärtigen demografischen Wandels sind dafür verantwortlich: die fallende Geburtenrate, die höhere Lebenserwartung sowie die Migration von Arbeitskräften. So werden seit den 90er-Jahren pro Frau in Deutschland ca. 1,4 Kinder geboren, was nicht ausreicht, um den Bestand der Bevölkerung auf einem konstanten Niveau zu halten (vgl. Pötsch/Sommer, 2003). Die Lebenserwartung steigt dagegen beträchtlich. Schätzungen sehen einen Anstieg bis 2020 auf über 83 Jahre bei Frauen (vgl. Stat. Bundesamt 2004, S. 17). Schließlich muss ein Augenmerk auf die Zuwanderung geworfen werden. Die an sich wünschenswerte Tendenz der Immigration in einer schrumpfenden Gesellschaft bringt auch Probleme mit sich. Beobachtungen zeigen die soziale Struktur der Zuwanderer, die darauf schließen lässt, dass diese in der Mehrheit Nettobezieher aus den Sozialkassen sein werden (vgl. Oberender et al., 2006a, S. 110). In einem „solidarisch“ finanzierten Gesundheitswesen werden diese exogen gegebenen Veränderungen durch im System implementierte Steuerungsmängel und Fehlanreize deutlich verstärkt. Sie lassen sich unter vier Punkten zusammenfassen (vgl. Oberender et al., 2006b): (1) die Handlungsanreize für alle Beteiligten im Gesundheitswesen sind nicht qualitätsorientiert. (2) Der Markt als Kontrollmechanismus für Angebotsmenge und Qualität ist in der deutschen Krankenversicherung ausgeschaltet. (3) Zwischen den medizinischen Leistungserbringern, den Versicherungen sowie den Patienten ist ein Wettbewerb durch interventionistische Vorgaben und Reglementierungen eingeschränkt. (4) Dem Marktmechanismus wird jegliche Kraft genommen, durch das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage auf dem Versicherungsmarkt innovative Wahlmöglichkeiten für die Versicherten sowie Anreize für ein kostenbewusstes Verhalten zu entwickeln. Diese kurze Betrachtung zeigt bereits,

dass ein auf Umverteilung aufbauendes Sozialsystem vor dem Hintergrund der zukünftigen gesellschaftlichen Herausforderungen scheitern muss. Im Fall des Gesundheitswesens verschärft sich dieses Problem durch eine Vielzahl von Fehlanreizen. Es ist offensichtlich, dass für ein zukunftsfähiges und dem technischen Fortschritt Rechnung tragendes Gesundheitswesen eine Neubestimmung des Begriffs der Solidarität notwendig ist und die Rolle der Eigenverantwortung gestärkt werden muss. Einen Weg aus der Krise kann es daher nur durch einen Paradigmenwechsel geben. Eine solch grundsätzliche Reform wurde bisher nicht angegangen. Das Ziel der Politik ist klar: der Weg geht Richtung staatliche Einheitskasse. Die Vergrößerung der Anzahl der Beitragszahler wird jedoch keines der angesprochenen Probleme lösen. Im Gegenteil! Eine allgemeine Versicherungspflicht wird weder hinsichtlich der Leistungen noch der Beiträge differenzieren und so die Wahlmöglichkeiten einschränken. Selbst unter Anerkennung des willkürlich zu verwendenden Arguments der „sozialen Gerechtigkeit“, wäre eine Einheitsversicherung der falsche Weg. Es würde lediglich Ergebnisgleichheit erreicht, nicht jedoch eine einer freiheitlichen Gesellschaft zugrunde liegenden Chancengleichheit beim Schutz vor Krankheitsrisiken (vgl. Oberender et al., 2006b). Solange am Prinzip der einkommensabhängigen Beiträge bei gleichzeitig beitragsunabhängigen Leistungen festgehalten wird, kommt es zu einer Sozialisierung individuell verursachter Risiken. Welches Konzept aber bietet nun den Weg aus der verfahrenen Situation?

Es wurde bereits erläutert, dass es zu einer Neudefinition des Solidaritätsgedankens kommen muss, der das individuelle Handeln auch mit individuellem „Haften“ in Verbindung setzt. Das Prinzip der

Eigenverantwortung muss in den Mittelpunkt gerückt werden. Einen möglichen Weg in diese Richtung  skizziert das Bayreuther Versicherungsmodell. Darin wird die theoretische Begründung für eine privatisierte Krankenversicherung auch empirisch gestützt (vgl. Oberender et al., 2006b).Das  Bayreuther Versicherungsmodell (vgl. zur Ausgestaltung des Modells Oberender et al., 2006a) setzt dies klingt zunächst überraschend bei einer allgemeinen Versicherungspflicht für die Absicherung existenzieller Risiken an. Der Umverteilungsaspekt wird jedoch aus der Versicherung herausgenommen, da es keine gesetzliche Regulierung der Prämien mehr gibt. Wie die einzelnen Versicherten der allgemeinen Versicherungspflicht nachkommen, liegt in ihrem eigenen Ermessen. Es herrscht vollkommene (d.h. einkommensunabhängige) Entscheidungsfreiheit hinsichtlich des Versicherungsanbieters und der über die Regelversorgung hinausgehenden Ausgestaltung der Versicherung. Da es keine gesetzlichen Vorschriften zur Vertragsgestaltung geben muss, braucht es auch keine staatlich organisierte Krankenversicherung. Alle Anbieter würden als Teilnehmer auf dem gleichen Markt und ohne staatlichen Bestandsschutz im Wettbewerb stehen. Die tragende Säule dieses Konzepts ist die Möglichkeit der Versicherungen, risikoorientierte Beiträge zu verlangen. Die Beiträge können also auf Basis des individuellen Krankheitsrisikos des Versicherten bemessen werden. Oberender et al. verweist darauf, dass aufgrund der allgemeinen Versicherungspflicht jeder Bürger von Geburt an dieser Pflicht unterliegt. Die zu erhebende Prämie wird sich an dem voraussichtlichen Krankheitsverlauf des Neugeborenen orientieren. Da von Ausnahmen abgesehen bei Geburt nur das Geschlecht als Unterscheidungsmerkmal dient, kommt es erst im Laufe der Versicherungszeit zur Individualisierung der Prämien, in den meisten Fällen aufgrund des in der Verantwortung des Einzelnen liegenden Ausgestaltung des Lebensweges. Darüber hinaus beinhaltet das Modell keinerlei Beschränkungen hinsichtlich des Versicherungswechsels. Dies impliziert jedoch zur Gewährleistung eines funktionierenden Wettbewerbs auch zwingend die Wiedergabe der Altersrückstellungen bei einem Versicherungswechsel (vgl. Oberender et al., 2006b, S. 41ff.). In der Praxis bedeutet ein solches Versicherungsmodell nichts anderes als die Tatsache, dass derjenige, der krank ist, mehr zahlt als der Gesunde. Ein wesentliches Argument gesundheitspolitischer Meinungsführer gegen ein solches Modell ist daher die vermeintliche Nichtversicherbarkeit schlechter Risiken. Der Grundgedanke dieses Gegenarguments ist klar: niemand soll aufgrund seines Einkommens von der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ausgeschlossen werden. Zunächst bleibt in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass es in einem Versicherungsmodell mit risikoorientierten Beiträgen keine schlechten Risiken gibt. In einem nicht regulierten Versicherungsmarkt hat eine Versicherung zum Ziel, ex post einen Ausgleich zu schaffen für ex ante nicht prognostizierbare Schadensfälle. Im Falle risikoorientierter Beiträge wird jedoch jedem Versicherungsnehmer der Beitrag berechnet, der wahrscheinlich innerhalb einer Periode anfällt. Somit ist aus allokativer Sicht keine Risikoselektion zu erwarten (vgl. Oberender et al., 2006b, S. 155). Das distributive Problem wird dadurch jedoch nicht gelöst, denn in einer privatisierten Krankenversicherung ist keine Umverteilung möglich, die staatlich erzwungen wird. Wenn der Gesetzgeber jedoch Willens ist, einen solchen sozialen Ausgleich einzuführen, muss dies außerhalb der Versicherungswirtschaft geschehen. Das perfekte Instrument dazu steht dem Staat durch das Steuersystem zur Verfügung. Sobald der risikoorientierte Beitrag einen festgelegten Eigenanteil übersteigt, hat jeder Versicherte die Möglichkeit, einen Zuschuss zu den Krankenkosten in Form eines sogenannten Versicherungsgeldes zu beziehen. So soll die finanzielle Überforderung der individuellen Zahlungsfähigkeit vermieden werden. Solidarität wird im Bayreuther Modell also nicht mehr innerhalb der Krankenversicherung mit der Folge einer staatlichen Regulierung erfolgen, sondern über das Steuersystem. Dieses Versicherungsgeld muss dabei so ausgestaltet sein, dass die positiven Anreizwirkungen von Risikobeiträgen nicht ausgehebelt werden. Der Ausgleichsanspruch „muss daher so bemessen sein, dass keine Externalisierung höherer Versicherungsprämien auf die Solidargemeinschaft möglich ist“ (Oberender et al., 2006a, S. 35). Eine 100%-Zuzahlung bei gleicher Belastungsgrenze für alle Einkommen muss also vermieden werden. Das Modell kann hier nur in Grundzügen dargestellt werden. Trotzdem zeigen sich klare Vorteile gegenüber den bislang diskutierten Reformoptionen. So wird der Versicherungsmarkt vollkommen privatisiert. Es kommt zu keinem staatlichen Bestandschutz und zu keiner Budgetierung der Kosten. Es bilden sich Marktpreise für Versicherungsleistungen, und jegliche Risikoselektion wird vermieden, was gleichzeitig die Abschaffung des bürokratieüberladenen Risikostrukturausgleichs bedeutet. Dies ist ein Erfolg gegenüber der bisherigen Politik. Dem aufmerksamen Leser offenbaren sich natürlich auch Defizite. Zum einen ist dies die allgemeine Versicherungspflicht für existenzielle Risiken. Vor dem Hintergrund des Prinzips der Eigenverantwortung sowie dem Bekenntnis zu einer freiheitlichen Gesellschaft ist deren Notwendigkeit zu diskutieren. Zum anderen ist dies der Solidarausgleich über das Steuersystem. Treffen die Aussagen bezüglich des Fortschritts und des demografischen Wandels zu, bedeutet der Steuerausgleich auch ein langfristiges Ausufern des Steuerstaates, da die Ausgleichszahlungen ständig wachsen werden. Beide Kritikpunkte können jedoch Basis einer Weiterentwicklung des Modells sein (vgl. Rudolf, 2006, S. 27). Auch die Eingriffe in ein marktwirtschaftliches Krankenversicherungswesen haben ihr Gutes: sie vergrößern die Wahrscheinlichkeit der Durchsetzbarkeit. Trotz möglicher Kritik aus dem streng liberalen

Lager: das Bayreuther Modell ist ein sehr großer Schritt in die richtige Richtung. Staatlicher Interventionismus findet in der Krankenversicherung nahezu nicht mehr statt. Die Versicherungsträger konkurrieren miteinander wie Unternehmen auf jedem anderen Markt. Damit stellt das Bayreuther Konzept einen großen Fortschritt gegenüber bislang vorgelegten Reformplänen dar, da es auf die Flexibilität der Beteiligten setzt und nicht auf das Wohlwollen eines Regulierungsapparates. Die Abkehr von der Unsicherheit tagespolitischer Interventionen wird den Markt zu einer Wachstumsbranche werden lassen. Auch die Versicherten werden eine aktivere Rolle einnehmen müssen. Ist ihnen das Gut Gesundheit jedoch so viel wert, wie allenthalben angenommen wird, werden sie dies auch tun.

Literatur

Oberender, P./Hebborn, A./Zerth, J. (2006a), Wachstumsmarkt Gesundheit, 2. Auflage, Stuttgart.

Oberender, P./Ulrich, V./Felder, S./ Schneider, U./Werblow, A./Zerth, J. (2006b), Bayreuther Versichertenmodell.

Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, Bayreuth.

Pötsch, O./Sommer, B. (2004), Modelle und Projektionen unter alternativen Annahmen zur demografischen Entwicklung, Wiesbaden.

Rudolf, T. (2006), Jenseits von Bürgerversicherung und Kopfpauschale, in: EF-Magazin, 9. Jhg., Nr. 64, S. 24 27.

Statistisches Bundesamt (2004), Bevölkerung in Deutschland bis 2050, Wiesbaden.